様式第2号(第3条関係)

変更届出書

年　　月　　日　　

　三木町長　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　　　　　　印　　

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

　	介護保険事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所	名称	
	所在地	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業者の名称	(変更前)	
2	事業者の所在地		
3	主たる事務所の所在地		
4	代表者の氏名、生年月日及び住所		
5	定款・寄附行為及びその登記事項証明書・条例等
(当該事業に関するものに限る。)		
6	事業者の平面図	(変更後)	
7	事業者の管理者の氏名、生年月日及び住所及び経歴		
8	運営規程		
9	当該申請に係る事業に係る介護予防サービス計画費の請求に関する事項		
10	役員の氏名、生年月日及び住所		
11	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
変更年月日	年　　　　　　月　　　　　　日　	
備考1　該当項目番号に○を付してください。
　　2　変更内容が分かる書類を添付してください。