様式第2号(第3条関係)

変更届出書

年　　月　　日　　

　三木町長　殿
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　　名称　　　　　　　　　　　　　印　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

　	介護保険事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所(施設)	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所・施設の名称	(変更前)	
2	事業所・施設の所在地		
3	申請者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名、住所及び職名		
6	定款・寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
(当該事業に関するものに限る。)		
7	事業所・施設の建物の構造、専用区画等		
8	事業所・施設の管理者の氏名及び住所	(変更後)	
9	運営規程		
10	協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関		
11	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制		
12	地域密着型介護サービス費の請求に関する事項		
13	役員の氏名及び住所		
14	本体施設、本体施設との移動経路等		
15	併設施設の状況等		
変更年月日	年　　月　　日　　　　　	
備考1　該当項目番号に○を付してください。
　　2　変更内容が分かる書類を添付してください。