様式第4号(第4条関係)

指定辞退届出書
年　　月　　日　　

　三木町長　殿

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　印　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。

　	介護保険事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定を辞退する施設	名称	
	所在地	
指定を受けた年月日	年　　月　　日　　　　　	
指定を辞退する年月日	年　　月　　日　　　　　	
指定を辞退する理由	　	
現に施設に入所している者に対する措置	　	
注　指定を辞退する日の1月前までに届け出てください。