様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　　

　三木町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

三木町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

　　　　　年度において、合併処理浄化槽を設置したいので、三木町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

1　事業の内容	浄化槽の設置場所	　三木町大字	集落名	
	浄化槽の型式	　名称　　　　　　　　　　認定番号	
	浄化槽の人槽	　　　　　　　　　　　　　人槽	
2　交付申請額	　金　　　　　　円(内単独処理浄化槽撤去費　　　　　円)	
3　住宅等所有者	本人　　　共有(　　人)　　　　その他(　　　　　　)	
4　住宅の種類	1　一般住宅(延べ面積　　　　．　　m2)
2　店舗等併用住宅
　　　　 　(居住部分　　　　．　　m2)
　　　　 　(その他　　　　　．　　m2)	
5　現在のし尿等処理状況	1　単独処理浄化槽　　2　くみ取り
3　該当なし(新築)　　4　その他(　)	
6　着手、完了予定年月日	着手日　　　　　年　　月　　日
完了日　　　　　年　　月　　日	
7　放流先	　河川　　　　農業排水路　　　　その他(　　　　　　　)	
8　浄化槽工事業者	業者名	登録又は届出番号	
	浄化槽設備士名	免状番号	
	資格取得年月日　　　　　年　　月　　日	
9　添付書類	(1)　浄化槽設置届出書の写し及び建築確認通知書の写し
(2)　設置場所の位置図及び浄化槽の配置配管図(単独処理浄化槽を撤去する場合はその配置を含む。)
(3)　浄化槽設置費の見積書の写し(単独処理浄化槽を撤去する場合はその費用を含む。)及び工事請負契約書の写し
(4)　専用住宅を借りている者にあっては、賃貸人の承諾書
(5)　登録浄化槽の登録証の写し及び管理票(C票)
(6)　保証登録証(市町村用)
(7)　同一世帯全員の町税完納証明書
(8)　その他、町長が必要と認める書類
　　　(認定シート、浄化槽設備士免許書、確約書等)