様式第4号(第7条関係)
年　　月　　日　　

　三木町長　　　　殿

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

変更承認申請書

　　　　年　月　日付け　　発三第　　　号で補助金交付決定を受けた合併処理浄化槽設置整備補助金について、申請内容を下記のとおり変更したいので承認願います。

記

1　補助金申請内容の変更
2　補助事業の中止
3　補助事業の廃止

　(理由)