様式第5号(第8条関係)
年　　月　　日　　

　三木町長　　　　殿

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

実績報告書

　　　　年　月　日付け第　　　号で補助金交付決定を受けた合併処理浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

1　補助金交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　円

2　事業完了年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

3　添付書類
　(1)　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し
　(2)　浄化槽法定検査依頼書の写し
　(3)　工事費請求書又は領収書の写し
　(4)　その他、町長が必要と認める書類
　　　　(工事工程写真、工事施工チェックリスト等)