様式第7号(第10条関係)

三木町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付請求書

　　請求金額　　　　　金　　　　　　　　　　　円

　　　　年　月　日付け　　発三第　　　号で額の確定のあった合併処理浄化槽設置整備事業補助金を、上記のとおり請求します。

年　　月　　日　　

　三木町長　　　　　　　　殿

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印