様式第1号(第3条関係)
(表)

年度　賦課　　

年　　月　　日　　

下水道事業　受益者申告書

　三木町長　殿

【土地所有者】住所　　　　　　　　　　　　
(代表者)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

【受益者】住所　　　　　　　　　　　　
(代表者)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　三木町下水道事業受益者負担金徴収条例施行規則第3条第1項の規定により、次のとおり申告します。

工事名	受益地の所在	地目	地積
(m2)	区分	公共ます設置個数	
	大字	地番					
　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
※裏面の注意事項を参考にして、ご記入ください。

(裏)

◎注意事項

1　受益者とは、下水道が整備された区域内の土地所有者、又は土地に何らかの権利を持っている人であり、受益者負担金を納めていただく人になります。

2　この申告書は、　　年度土地台帳に基づき作成していますが、土地所有者に変更があれば、新しい土地所有者(代表者)の住所、氏名を記入してください。

3　土地又は家屋を複数の人が所有している等の理由で、同一の土地に受益者が2名以上存在する場合は、受益者負担金を納める代表者を定め、受益者(代表者)欄に記入してください。

4　「地目」、「地積」の欄には、公簿上の地目、地積を記載しています。

5　受益者(代表者)欄に署名押印の無い場合や、申請書が提出されない場合は、町が受益者を認定し、負担金を課すことになりますので、ご注意ください。

6　上記以外についてのご不明な点は、三木町役場上下水道課(TEL891―3315)までお問合せください。