様式第3号(第8条関係)

下水道事業受益者負担金分割納入申出書

年　　月　　日

　三木町長　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　)　　　　　

　三木町下水道事業受益者負担金徴収条例施行規則第8条第2項の規定により下記のとおり分割納入を申出します。

記

　分割納入の理由(具体的に記入のこと)

　受益者負担金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　負担金の希望納期　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　負担金の希望分割回数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回
　負担金の希望分割金額　　　年　　月から　　年　　月まで　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　年　　月から　　年　　月まで　　　　円

(注)氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。