様式第5号(第9条関係)

下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書

年　　月　　日
　　三木町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受益者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　

(電話　　　　　　　　)　　　

　下水道事業受益者負担金の徴収猶予を受けたいので、三木町下水道事業受益者負担金徴収条例施行規則第9条第1項の規定により申請します。

土地の所在	地目	登記簿地積
m2	猶予申請地積
m2	摘要	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　理由	
　備考	

　(注意事項)
　1　地目が、田、畑、山林等であっても現況を宅地等として利用されている土地については、猶予できませんので御注意ください。
　2　受益者が法人の場合は、受益者欄に法人名、代表者名、担当者名を記入してください。
　3　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。