様式第8号(第11条関係)

下水道事業受益者負担金減免申請書

年　　月　　日

　　三木町長　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受益者　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印

(電話　　　　　　　　)

　下水道事業受益者負担金の減免を受けたいので、三木町下水道事業受益者負担金徴収条例施行規則第11条第1項の規定により申請します。

土地の所在	地目	登記簿地積
m2	減免申請地積
m2	摘要	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　理由	
　備考	

　(注意事項)
　1　受益者が法人の場合は、受益者欄に法人名、代表者名、担当者名を記入してください。
　2　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。