様式第12号(第14条関係)

下水道事業受益者変更届

年　　月　　日

　　三木町長　　　　殿

新受益者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　)

旧受益者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　)

　次の土地について受益者に変更があったので、三木町下水道事業受益者負担金徴収条例施行規則第14条第1項の規定により届け出ます。

土地の所在	地目	変更前地籍(m2)	変更年月日	
		変更後地籍(m2)		
　	　	　	　	年　月　日　	
		　	　		
　	　	　	　	年　月　日　	
		　	　		
　理由	
　備考	

(注意事項)
1　この届出のあった日以前の納期限に係る負担金は、旧受益者が負担することになります。
2　この届けは、所有権、地上権、質権又は使用貸借若しくは賃貸借による権利の移転等があったとき直ちに提出してください。
3　受益者が法人の場合は、受益者欄に法人名、代表者名、担当者名を記入してください。
4　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。