様式第14号(第15条関係)

下水道事業受益者住所変更届

年　　月　　日
　　三木町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受益者　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　　　　

(電話　　　　　　　　)

　次のとおり住所に変更がありましたので、三木町下水道事業受益者負担金徴収条例施行規則第15条の規定により届け出ます。

新住所	　	
旧住所	　	

　(注意事項)
1　受益者が住所を変更したときは、この届けを速やかに町長に提出してください。
2　受益者が法人の場合は、受益者欄に法人名、代表者名、担当者名を記入してください。
3　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。