様式第1号(第2条関係)
三木町保健センター施設利用許可申請書

年　月　日　

三木町長　殿
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　三木町保健センターの施設を使用したいので、三木町保健センターの設置及び管理に関する条例第7条第3項の規定により次のとおり申請します。
　なお、利用に当たっては、三木町保健センター管理規則の規定及びその他の指示事項を遵守します。	
利用目的	　	
使用時間	年　　月　　日	　　　　時　　分から	
		　　　　時　　分まで	
利用施設及び使用料	室名	時間	金額	備考	
	多目的室	時間	円	　	
	調理実習室	時間	円	　	
	計	時間	円	　	
利用責任者	住所

氏名

連絡先	
利用予定人数	　　　　　　　　　　　　　　人	
備考	　	
※備考欄には、使用したい備品、持ち込み物品等を記入してください。