様式第2号(第2条関係)
(表面)
三木町保健センター施設利用許可書

年　月　日　

　　　　　　　　様

三木町長　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった三木町保健センターの施設の利用については、次のとおり許可します。
　なお、利用に当たっては、三木町保健センターの設置及び管理に関する条例及び三木町保健センター管理規則の規定並びに関係職員の指示を守ってください。
	
利用目的	　	
使用時間	年　　月　　日	　　　　時　　分から	
		　　　　時　　分まで	
利用施設及び使用料	室名	時間	金額	備考	
	多目的室	時間	円	　	
	調理実習室	時間	円	　	
	計	時間	円	　	
利用の条件	　	
(注意事項)
　　裏面の三木町保健センター利用心得を熟読の上、ご利用ください。

(裏面)

三木町保健センター利用心得

　三木町保健センターは、町民の健康づくりを推進するための健康相談、健康教育、健康診査等の保健サービスを総合的に行う公共施設です。

　このことを御理解のうえ、秩序ある、快適な施設として運営したいので、次の事項に御協力をお願いします。

　1　利用者は、利用許可書を携帯してください。

　2　次の利用者等に差し支えますので、利用時間は厳守してください。

　3　使用後はきちんと後始末をしてください。特に、戸締りと火気には万全の注意をしてください。

　4　ごみは、必ず持ち帰ってください。

　5　備品は、丁寧に使ってください。

　6　館内は禁煙です。