様式第2号(第15条関係)
年　　月　　日　
　三木町長　殿

申請人	住所又は所在地	　	
	氏名又は法人の名称及び代表者		
印　

保証料補給金交付申請書

保証料補給金交付申請額　　　　金　　　　　　　　円
香川県信用保証協会払込保証料　金　　　　　　　　円

融資年月日	融資元金	期間	返済完了日	
年　月　日	円　	年　月　日から
年　月　日まで	年　月　日　	

　三木町中小企業融資条例第14条の規定に該当するので、同条例第15条の規定により保証料補給金の交付を申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記申請書の融資金を期限内に完済し、上記金額のとおり保証料を納付したことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

取扱金融機関名　　　　　　　　　　　　
支店長名　　　　　　　　　　印