様式第4号(第7条関係)
保育園名	　	　　　　　　年度　　　　保育所児童台帳	
保護者	住所	　	保育実施の経過	保育実施の要否	(理由)	その後の経過	　	
				要・否				
	氏名	　	電話	　		保育の実施基準の番号	保育の実施期間			
						(　　)(　　)(　　)	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日			
区分	氏名	続柄	生年月日	性別	勤務先健康状態等	世帯階層区分の認定経過(上段：　　年分住民税　　下段：　　年分所得税)	
						年度　　	印	当初	印	月　　日	印	月　　日	印	月　　日	
入所児童	　	　	　	　	　	参照	所得割	均等割	参照	所得割	均等割	参照	所得割	均等割	参照	所得割	均等割	参照	所得割	均等割	
							所得税額(円)
住宅取得控除額等		所得税額(円)		所得税額(円)		所得税額(円)		所得税額(円)	
									　	変更理由等		　	変更理由等		　	変更理由等		　	変更理由等	
入所児童の世帯員	　	父　　母
祖父　祖母	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　		　		　		　		　	
	　	父　　母
祖父　祖母	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　		　		　		　		　	
	　	父　　母
祖父　祖母	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　		　		　		　		　	
	　	父　　母
祖父　祖母	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　		　		　		　		　	
	　	父　　母
祖父　祖母	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　		　		　		　		　	
	　	父　　母
祖父　祖母	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　		　		　		　		　	
	　	父　　母
祖父　祖母	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　		　		　		　		　	
入所申込の年月日	保育の実施期間	解除の理由	国	民税計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年　月　日	年　月　日から
年　月　日まで	ア)転出のため
イ)保育実施理由消滅
ウ)転園のため
エ)その他	　	市	所税計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				割合	保育料	　	円	　	円	　	円	　	円	　	円	
	保育の実施の解除日			生保適用有無	　	　	　	　	　	
	年　　月　　日			母障該当有無