様式第6号(第15条関係)
保育所退所届

　第　　　号

年　月　日　

　　三木町長　殿

保護者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　三木町保育の実施に関する条例施行規則第15条の規定により、次のとおり退所させたいので届け出ます。

退所する児童の氏名及び生年月日	年　　月　　日生　　　　　	
入所中の保育所の名称	　	
退所年月日	年　　月　　日限り	
退所する理由
(具体的に記入すること)	　	
保育所長の確認	印