様式第9号(第20条関係)

保育料減免申請書

年　　月　　日　

　三木町長　　　　殿

保護者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり保育料の減免を申請します。
児童の氏名及び生年月日	年　　月　　日生	
入所している保育所の名称	保育所	
現在の保育料	円(　　　階層)	
減免を申請する理由	　	
※　理由を明らかにする書類を添付してください。