様式第2号(第8条関係)
年　　月　　日　

　三木町長　殿

申請者　住所　三木町大字　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

子育て支援券交付申請書

　三木町子育て支援券交付条例第6条に基づき、子育て支援券の交付を受けたいので、次のとおり申請します。なお、交付要件確認のため、申請者及びその家族の公簿及び町税の納付状況を確認することに同意します。

　1　申請金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　2　対象児の氏名

　3　保護者の氏名(続柄)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)

　4　家族の状況
氏名	続柄	生年月日	住所	同居
別居	
　	　	　	　	同・別	
　	　	　	　	同・別	
　	　	　	　	同・別	
　	　	　	　	同・別	
　	　	　	　	同・別	
　	　	　	　	同・別	
　	　	　	　	同・別	
　	　	　	　	同・別	
　	　	　	　	同・別	
　	　	　	　	同・別