様式第22号(第17条関係)
自立支援医療受給者証等記載事項変更届	
受診者	フリガナ	　	性別	生年月日	
	氏名	　	男・女	年　　月　　日	
	住所	　	
保護者(受診者が18歳未満の場合のみ記入)	フリガナ	　	続柄	
	氏名	　	　	
	住所	　	
自立支援医療費受給者番号	　	
受給者証の有効期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	受診者に関する事項
(氏名・住所・電話番号)	　	　	
	保護者に関する事項
(氏名・住所・電話番号)	　	　	
	被保険者証に関する事項(記号及び番号・保険者名・受診者と同一の加入者)	　	　	
	身体障害者手帳番号	　	　	
備考	　	
　私は、自立支援医療受給者証　　　　　　　　　　　　　　　　　　に記載された事項の変更について、上記のとおり届け出ます。
　　届出者氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	
※　自己負担上限額(所得区分及び重度かつ継続該当・非該当)及び指定自立支援医療機関の変更については、支給認定の変更を行うため、自立支援医療費　　　　　　支給認定申請書(変更)に記載すること。