様式第23号(第18条関係)
自立支援医療受給者証(更生医療)再交付申請書	
受診者	フリガナ	　	生年月日	
	氏名	　	年　　月　　日	
	住所	〒
	電話番号	　	
受診者が１８歳未満の場合のみ記入	フリガナ	　	生年月日	
	保護者氏名	　	年　　月　　日	
	保護者住所	〒
	受診者との続柄	　	
自立支援医療受給者証番号	　	
受給者証の有効期間	　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで	
再交付申請理由	　　　　　1　汚損

　　　　　2　破損

　　　　　3　紛失

	
　私は、障害者自立支援法第52条に基づき支給認定のあった自立支援医療受給者証(更生医療)の再交付について、上記のとおり申請します。

　申請者氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　様	町受付印	　	
	　	　	
※　自立支援医療費受給者証(更生医療)を破り、又は汚した場合の申請には当該受給者証を添付すること。