様式第26号(第19条関係)

補装具費支給決定通知書
年　月　日　
　　　　　　様

三木町長　印

　標記のことについて、次のとおり決定しましたので通知します。	
対象者	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	年　月　日	性別	　	電話	　	
支給番号	　	支給決定日	年　　月　　日	
決定内容	　	
補装具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	
月額負担上限額			
円			
教示事項