様式第28号(第19条関係)

補装具費支給券
支給番号	　	支給決定日	年　　月　　日	
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
住所	　	
保護者氏名	　	続柄	　	
補装具の名称	　	修理部位	　	
補装具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	
月額負担上限額			
円			
　上記のとおり決定する。
　　　　　　年　　月　　日

三木町長　　　　　　　　　　	
判定検査	判定年月日	年　月　日　	判定員職氏名	印	
受領	受領年月日	年　月　日　	受領者氏名	印	本人との関係