様式第1号(第3条関係)
放課後児童クラブ利用申請書
年　　月　　日　　
　三木町教育委員会　殿
　	住所	〒　　　―	
	保護者名	印　	
	連絡先	　　　　　　　　　　　(携帯電話)	
	集落・団地等名	　	

　下記のとおり放課後児童クラブを利用したいので申請します。
希望する児童クラブ名	平井	氷上	白山	田中	
利用区分	年間利用(　　年　　月～　　年　　月)	
	長期休業期間利用(夏季・冬季・学年末・学年始)	
学校名	　	新学年	新年	
(ふりがな)
児童氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生	
	　				
世帯の状況	氏名	続柄	送迎(○印)	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
緊急時の連絡先	第1連絡先名	　	連絡先	　	
	第2連絡先名	　	連絡先	　	
入会理由	氏名	状況	
①保護者が働いているため	　	勤務時間(通勤時間含む)
時　　分～　　時　　分	
	　	勤務時間(通勤時間含む)
時　　分～　　時　　分	
②保護者が入院等のため	内容	
③保護者以外の養育が不可能なため	内容	
④その他	内容	
かかりつけの病院等	　	　	　	
	電話	電話	電話	
備考	添付書類　勤務証明書(同居者を含む)　納税証明書(保護者)	

用紙コピー可	※同居家族でお勤めの方全員の提出をお願いします。	
　　　　　用紙の枚数が足りない場合はコピーしてお使いください。

勤務証明書	
住所	　	
氏名	　	
勤務先	　　　　　　　　　　　電話　　―	
勤務先住所	　	
勤務時間	［平日］　　時　　分～　　時　　分	
　上記のとおり勤務していることを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　所在地
　　　事業所
　　　　　　　名称

　　　　　　　　証明者　　　　　　　　　　印	

年　　月　　日　　

　三木町教育委員会　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　保護者
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

就労予定書

　下記の理由により、申込時に勤務証明書を提出できません。
　つきましては、児童クラブに入会したときには、直ちに勤務証明書を提出いたします。
　入会後、入会要件を満たさない場合は、入会を解除されても異議はありません。

児童クラブ名	児童クラブ	

　(理由)	
提出予定日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日