様式第2号(第3条関係)

放課後児童クラブ利用許可通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　様

三木町教育委員会　印　　

　　　年　　月　　日付で申請のありました放課後児童クラブの利用を次のとおり許可します。

児童名	　	
放課後児童クラブ名	放課後児童クラブ	
利用期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
児童クラブ会費	　　児童クラブ会費(月額)　　　　　　　円	
備考