様式第4号(第5条関係)

放課後児童クラブ会費免除申請書

年　　月　　日　　

　三木町教育委員会　殿

保護者住所　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　印　　

　三木町放課後児童クラブ条例第7条第3項の規定により、児童クラブ費の免除を申請します。

記

施設名	放課後児童クラブ	
学年・組	年　　組	児童氏名	　	男・女	
免除を受けようとする理由(具体的にご記入ください)	　	児童クラブ会費	円	
		免除を受けようとする額	円	
地区担当民生児童委員の意見	地区担当民生児童委員氏名