様式第5号(第6条関係)

放課後児童クラブ退会届

年　　月　　日　　

　三木町教育委員会　殿

保護者住所　　　　　　　　　　　　　

保護者氏名　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　放課後児童クラブ　　　　　を退会したいので、届出します。

記

学年・組	年　　　組	児童氏名	　	男・女	
退会年月日	年　　月　　日	
退会理由