様式第2号(第6条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

三木町長　　　　　　　　　　印　

診療報酬明細書等開示決定通知書

　　　年　　月　　日付けで開示請求のありました診療報酬明細書等について、下記のとおり開示することと決定しましたので通知します。

記

1　開示することができる日時・場所
2　交付対象診療報酬明細書等
　　受診者名　：　　　　　　　　　　　　　　様
診療年月	保険医療機関等名	開示内容	
年　　月診療分	　	　1　開示　　2　部分開示	
年　　月診療分	　	　1　開示　　2　部分開示	
年　　月診療分	　	　1　開示　　2　部分開示	
年　　月診療分	　	　1　開示　　2　部分開示	
(注1)　来庁の際には、請求者本人であることの証明できる書類に併せて、この「診療報酬明細書等開示決定通知書」を提示してください。
(注2)　この通知があった日から90日を経過しても来庁(連絡)されないときは、当該診療報酬明細書等の開示は行いません。
(注3)　診療内容についての照会に対しては、お答えすることができませんのでご了承ください。

(　　年　　月診療分)
部分開示の理由

(開示が可能となる時期)
　　　　　　年　　　月　　日
※　その後の事情により変更となる場合もあります。	
「教示」
　　部分開示の決定について不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、町長に対して不服申立てをすることができます。