様式第3号(第6条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

三木町長　　　　　　　　　　印　

診療報酬明細書等不開示決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで開示請求のありました診療報酬明細書等について、下記のとおり不開示と決定しましたので通知します。

記

受診者名：　　　　　　　　　　　　　　様

診療年月	保険医療機関等名	診療報酬明細書等区分	
年　月診療分	　	　1医科入院　2医科入院外　3歯科　4調剤　5その他	
年　月診療分	　	　1医科入院　2医科入院外　3歯科　4調剤　5その他	
年　月診療分	　	　1医科入院　2医科入院外　3歯科　4調剤　5その他	
年　月診療分	　	　1医科入院　2医科入院外　3歯科　4調剤　5その他	

(　　年　　月診療分)
不開示の理由

(参考)記載例
　　三木町個人情報保護条例第16条第1号に規定する不開示情報(遺族以外の開示請求者の生命、健康、生活又は財産を害するおそれがある情報)に該当するため。
(開示が可能となる時期)
　　　　　　年　　　月　　日
※　その後の事情により変更となる場合もあります。	

「教示」
　　不開示の決定について不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、町長に対して不服申立てをすることができます。