様式第4号(第6条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

三木町長　　　　　　　　　　印　

診療報酬明細書等の開示決定等期限延長通知書

　　　　年　　月　　日付で診療報酬明細書等の開示請求については、下記のとおり、開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

診療年月	保険医療機関等名	診療報酬明細書等区分	
年　月診療分	　	　1医科入院　2医科入院外　3歯科　4調剤　5その他	
年　月診療分	　	　1医科入院　2医科入院外　3歯科　4調剤　5その他	
年　月診療分	　	　1医科入院　2医科入院外　3歯科　4調剤　5その他	
年　月診療分	　	　1医科入院　2医科入院外　3歯科　4調剤　5その他	
　　受診者名：　　　　　　　　　　様

(延長後の期間)　　　　年　　月　　日まで延長する。

(延長の理由)