様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日　
　三木町長　　　　　　　　　　殿

施設名　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

固定資産税免除申請書

　下記の施設について　　　　　年度分の課税免除を受けたく三木町固定資産税の課税免除に関する条例施行規則第2条の規定により申請します。

記

　1　指定施設の名称及び所在地

　2　営業の内容

　3　施設取得年月日

　4　営業開始年月日

　5　投下固定資産額

(　　　　年　　月　　日現在)　　
種別	数量	耐用年数	取得年月日	取得価額	帳簿価額	※評価額	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

　6　常時使用する従事員数　　　人　　　　(　　　　年　　月　　日現在)
注※印欄は記載不要