別記様式(第4条関係)

　　年　　月　　日執行
検察審査員候補者予定者選定録
　1　選定の場所
　2　選定の時間　　　　　　午前(後)　　時から午前(後)　　時まで
　3　選定に立ち会った者
　　　　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　氏名
　4　選定の結果
　　(1)　第1群　　予定者　　　　　番号　　　　　氏名
　　(2)　第2群　　予定者　　　　　番号　　　　　氏名
　　(3)　第3群　　予定者　　　　　番号　　　　　氏名
　　(4)　第4群　　予定者　　　　　番号　　　　　氏名
　5　その他

　三木町選挙管理委員会委員長は、この選定録を作成し、ここに署名する。

　　　　　　年　　月　　日

三木町選挙管理委員会委員長