様式第6号(第10条関係)
年　　月　　日　

保管現金事故報告書

　三木町長　　　　　　　　　　殿

三木町出納員
(分任出納員)	　所属　職　　　氏名　　　　　　　　　　印	

　下記のとおり保管現金に事故が生じたので報告します。

会計名	年度及び期別	種目	金額	納入者氏名	事故事由	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		

主管課長意見	

印　　	
会計管理者意見	

印