様式第1号
　下記の申請について許可してよろしいか	教育長	課長	主幹	課長補佐	副主幹	係長	　	所長	主事	係	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

三木町総合運動公園施設使用許可申請書	
使用団体名	　	使用目的	　	
使用日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　　　　　～　　　　　時　　　分
　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　　　　　～　　　　　時　　　分
　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　　　　　～　　　　　時　　　分
　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　　　　　～　　　　　時　　　分
　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　　　　　～　　　　　時　　　分	
使用施設名	三木町Ｂ＆Ｇ海洋センター	□体育館	　□　全面

　□　半面	□サッカー場	　□東グラウンド	
					　□西グラウンド
　□夜間照明	
				□野球場	　□グラウンド
　□本部席及びスコアボード
　□夜間照明(野球・ソフトボール)	
		□舟艇	□カヌー	艇			
			□OPヨット	艇			
			□ローボート	艇	□テニスコート	　□コート　　　　　　　面

　□夜間照明　　　　　　面	
			□	艇			
		□
水泳プール	　□　団体

　□　専用			
				□	共同福祉施設	　□大会議室(和室)
　□研修室(和室)
　□会議室(洋室)
　□会議室兼相談室	
		　□　ミーティングルーム				
		　□　武道場				
		　□　その他(　　　　　)	□多目的広場	
使用人員	　□　町内

　□　町外	区分	男	女	計	
		中学生以下	　	　	　	
		一般	　	　	　	
		合計	　	　	　	
使用責任者	　	連絡先
(電話)	自宅	　	□使用申請者と同じ	
			勤務先	　	□使用申請者と同じ	
	□　使用申請者と同じ					
使用料	円	□　昼間

□　夜間	　　1時間当り　　　　　円×　　　　時間×　　　　面
　　1人1回　　　　　円×　　　　人
　　1艇　　　　　円×　　　　艇	
	　特例措置	　□　減額
　□　免除	□	夜間照明	　　1時間当り　　　　　円×　　　　時間	
　上記のとおり使用しますので、許可くださるよう申請します。
　なお、施設の使用に関する厳守事項については、特に注意します。
　　　　　　　　年　　　月　　　日

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先(TEL)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　三木町教育委員会　殿