様式第1号(第5条関係)

三木町耕作放棄地解消対策事業費補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　三木町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　年度において、下記のとおり三木町耕作放棄地解消対策事業を実施したいので、三木町耕作放棄地解消対策事業費補助金交付要綱第5条の規定に基づき補助金　　　　　　　円の交付を申請します。

1　申請の内容
耕作放棄地の所在地	地目	面積(m2)	復旧方法	予定作物	備考	
三木町大字	　	　	　	　	　	
三木町大字	　	　	　	　	　	
三木町大字	　	　	　	　	　	
三木町大字	　	　	　	　	　	
三木町大字	　	　	　	　	　	
三木町大字	　	　	　	　	　	
三木町大字	　	　	　	　	　	
三木町大字	　	　	　	　	　	
三木町大字	　	　	　	　	　	
三木町大字	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	
※面積の合計については、100m2未満切り捨てる。
2　添付種類
　・自力で実施する場合は事業計画書(交付申請分)、委託の場合は事業計画書(交付申請分)見積書
　・事業を実施する前の農地の写真(農地1筆ごとに写真を添付)
　上記の申請者は、三木町耕作放棄地解消対策事業費補助金交付要綱第4条の規定を満たす者と認めます。
　　　　平成　　年　　月　　日
農業委員　　　　　　　　　　印