様式第5号(第10条関係)
請求書	
　	金額	千	百	十	百	万	千	百	十	円	　	
ただし　　　　　　　年度三木町耕作放棄地解消対策事業費補助金

　上記の金額を請求します。

年　　月　　日　　

　三木町長　　　　殿

　　　　　　住所	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
　債権者	
　　　　　　(フリガナ)	法人にあってはその名称及び代表者の職氏名	　	
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　	支払の方法	口座振替払	銀行・金庫・信用組合・農業協同組合　　　　　　　　　　支店	　	
			預金種目	当座
□	普通
□	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	現金払	遠隔地
県外送金	小切手払		
			(フリガナ)
口座名義	　					
		　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　			　	　	　		
	　	　1　希望する支払の方法も□の箇所にレ印を付してください。
　2　口座振替払いは、預金口座のある金融機関の店舗名、口座番号及び口座名義を記載してください。
　　 なお、預金種目欄にあっては、該当する預金種目の□箇所にレ印を付してください。
　3　現金払は、指定金融機関の店舗名を記載してください。
　4　請求者と受領者が委任により異なる場合は、受領権限についての委任状を添付してください。
　5　印影届は、現金払の場合に請求印と同じ印(代理受領者にあっては、代理受領者の印)を押してください。
　6　請求金額の内訳書は、請求印をもって本書と割印の上、添付してください。	
	おねがい		
　	印影届