様式第2号(第3条関係)
年　　月　　日　
三木町健康生きがい中核施設使用許可書

　申請者　住所

　　　　　氏名

　　　　　電話番号
三木町長　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、三木町健康生きがい中核施設の使用を許可します。
行事等の名称	　	
行事等の内容	　	
　使用期間　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分　から　　　　　　年　　月　　日　　時　　分	
使用日	使用時間	使用施設	使用予定人数	営利区分	使用料	館内表示	冷暖房	附属設備	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
使用責任者	氏名	
	連絡先	
備考	施設使用料計	円	使用料合計	円	
	冷暖房使用料計	円	減免額	円	
	附属設備使用料計	円	納入済額	円	
	　	　	未納額	円