様式第3号(第5条関係)
年　　月　　日　
三木町健康生きがい中核施設使用許可変更申請書

　三木町長　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　

　三木町健康生きがい中核施設の使用申請について、次のとおり変更したいので申請します。
行事等の名称	　	
行事等の内容	　	
	入場料の徴収(授業料、資料代、教材費等含む)の有無	□　有　　　□　無	商品の販売の有無	□　有　　　□　無	
　使用期間　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分　から　　　　　　年　　月　　日　　時　　分	
使用日	使用時間	使用施設	使用予定人数	営利区分	館内表示	冷暖房	附属設備	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
使用責任者	氏名	
	連絡先	
連絡先公表の可否	　□　可　　　　□　否	
備考