様式第5号(第6条関係)
年　　月　　日　
三木町健康生きがい中核施設使用中止届出書

　三木町長　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり許可のあった三木町健康生きがい中核施設の使用について、中止したいので届け出ます。
行事等の名称	　	
行事等の内容	　	
	入場料の徴収(授業料、資料代、教材費等含む)の有無	□　有　　　□　無	商品の販売の有無	□　有　　　□　無	
　使用期間　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分　から　　　　　　年　　月　　日　　時　　分	
使用日	使用時間	使用施設	使用予定人数	営利区分	館内表示	冷暖房	附属設備	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
使用責任者	氏名	
	連絡先	
連絡先公表の可否	　□　可　　　　□　否	
備考