様式第6号(第10条関係)
三木町健康生きがい中核施設使用料還付申請書

年　　　月　　　日　

　三木町長　　　　殿

申請者　　(住所)　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　印　
代理人　　(住所)　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　印　
連絡先　　　TEL　　　　　　　　　　　　　　

　使用料を返金してくださるよう申請します。

記
	
　	使用施設名	　	　	
	金額	返金額	　		
		納入日	　		
	備考	　施設の使用料については、使用する日の7日前までに届出があれば半額返金
　備品等の使用料については、全額返金		
		　内訳