様式第1号(第7条関係)

「かがわこどもの駅」設置推進事業費補助金交付申請書

平成　　年　　月　　日　

　三木町長　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　職　氏名　　　　　　　　　　印　

　「かがわこどもの駅」設置推進事業費補助金交付要綱第7条の規定により、補助金の交付を申請します。

記

1　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　　　円

【交付申請額算出表】
補助対象経費	補助基準額④	③と④を比較して少ない額⑤	
支出予定額①	寄附金その他の収入額②	差引額③
(①－②)			
　	　	　	　	　	

2　関係書類
　(1)　事業計画書(別紙)
　(2)　施設の場所を示す地図
　(3)　予定しているかがわこどもの駅の見取図及び現況写真
　(4)　仕様書、パンフレット等の書類(備品購入に関するもの)
　(5)　規約等(法人格を有さない団体の場合)
　(6)　その他参考となる資料

　　　　　　　　　　【担当者】
　	所属	　	
	職・氏名	　	
	電話	　	
	FAX	　	
	電子メールアドレス	　	

(別紙)
事業計画書

1　申請施設の概要
企業・店舗名等	　	
主たる事業	　	
所在地	〒	
電話番号	　	
FAX	　	
ホームページアドレス	　	
定休日	　	利用可能時間	　	
利用見込み者数	1日　約　　　　　人	
※上記の内容については、ホームページ等に掲載することがありますので、御了承ください。

2　事業計画の概要
新設する設備(該当するもの全てに○印)	1　おむつ替えができる設備　　2　授乳できる設備
3　こども用トイレ　　　　　　4　妊婦用駐車場	
設置する場所	　	
整備予定期間	平成　　　年　　　月　　　日　～　平成　　　年　　　月　　　日	
整備内容内訳※	項目	金額(円)	内訳	
	　	　	　	
	計	　	　	
※整備内容内訳欄には、品目、数量、規格、単価などを具体的に記載してください。