様式第5号(第14条関係)

「かがわこどもの駅」設置推進事業費補助金実績報告書

平成　　年　　月　　日　

　三木町長　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　職　氏名　　　　　　　　　　印　

　平成　　年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の交付決定を受けた事業が完了しましたので、「かがわこどもの駅」設置推進事業費補助金交付要綱第14条の規定により、下記のとおり報告します。

記

1　補助金実績報告額等
　(1)　交付決定額　　金　　　　　　　　　　円
　(2)　実績額　　金　　　　　　　　　　円(下記⑤の額)
　(3)　不用額　　金　　　　　　　　　　円(交付決定額－下記⑤の額)

【実績報告額算出表】
補助対象経費	補助基準額④	③と④を比較して少ない額⑤	
支出額①	寄附金その他の収入額②	差引額③
(①－②)			
　	　	　	　	　	

2　関係書類
　(1)　事業実績説明書(別紙)
　(2)　支出証拠書類(領収書等)の写し
　(3)　整備完了の状況が確認できる写真
　(4)　その他参考となる資料

(別紙)
事業実績説明書

1　設置する施設の概要
企業・店舗名等	　	
主たる事業	　	
所在地	〒	
※上記の内容については、ホームページ等に掲載することがありますので、御了承ください。

2　事業実績の概要
新設設備(該当するもの全てに○印)	1　おむつ替えができる設備　　2　授乳できる設備
3　こども用トイレ　　　　　　4　妊婦用駐車場	
設置場所	　	
整備期間	平成　　　年　　　月　　　日　～　平成　　　年　　　月　　　日	
整備内容内訳※	項目	金額(円)	内訳	
	　	　	　	
	計	　	　	
※整備内容内訳欄には、品目、数量、規格、単価などを具体的に記載してください。