様式第7号(第16条関係)

「かがわこどもの駅」設置推進事業費補助金請求書

平成　　年　　月　　日　

　三木町長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　職　氏名　　　　　　　　　　印　

　平成　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で確定された「かがわこどもの駅」設置推進事業費補助金について、下記のとおり請求します。

記

1　請求金額　　金　　　　　　　　　　円

2　振込先

金融機関名	銀行
信用金庫	本店
支店	　	

口座番号　　　(普通・当座)　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　　名義(カタカナ)
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

3　添付書類
　　・上記振込先口座の通帳の写し
　　　(口座番号及びカタカナで名義が記載されているページ)