様式第1号(第3条関係)
No.	　	総務課長	主管課長	主幹	課長補佐	副主幹	係長	係	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

農道原材料支給申請書

年　　月　　日　
　三木町長　　　　殿
集落名　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　
(実行組合長)　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　(1)　希望路線及び箇所
位置	三木町大字　　　　　字　　　　　　　　番　　地先　　農道	
工種別	改良・補修	受益戸数	戸	
幅員・延長	幅員　　m　延長　　m	施工方法	地元出役・請負	
用地等協議状況	　	
施工希望時期	(具体的に記入してください。)　　　　年　　月　　上・中・下旬	

　(2)　資材の見積り
資材名	形状寸法	数量	備考	
花崗土	　	車	　	
クラッシャラン	　	車	　	
雑石	　	車	　	
生コンクリート	　	m3	　	
ヒューム管	　	　	　	
　	　	　	　	

　(3)　位置略図(住宅地図等)及び断面図

　※農道資材支給基準
　　　①受益者は2戸以上の農道
　　　②幅員は1.8m以上とする。
　　　③管類については、個人所有の土地に係る資材は支給しない。
　　　④請負により施工する場合は、見積書を添付すること。
　　　⑤農道舗装については、年度当初において計画するので途中での申請は受付しない。