様式第2号(第3条関係)

農道舗装希望申請書

年　　月　　日　
　三木町長　　　　　　　　　　殿
集落名　　　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　
(実行組合長)　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

1　コンクリート舗装希望箇所

場所	三木町大字　　　　　　　字　　　　　　　　　　　　番　　地先農道	
概要	幅員　　　m
延長　　　m	受益戸数	戸	施工方法	地元出役	

2　アスファルトオーバーレイ舗装希望箇所

場所	三木町大字　　　　　　　字　　　　　　　　　　　　番　　地先農道	
概要	幅員　　　m
延長　　　m	受益戸数	戸	施工方法	地元出役のもと業者による業務	

注　1　位置図(住宅地図等)を添付すること。
　　2　採択は1集落1路線とする。
　　3　アスファルトオーバーレイ舗装はアスファルト舗装を一度行ったが、破損がひどく再度の表層舗装が必要な箇所に限る。
　　4　路線決定については、土木建設課で現地確認を行い決定する。