別記様式(第3条、第4条関係)
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
契約者(業者)名　　　　　　　　　　印　
担当者・電話番号　　　　　　　　　　　　

不当要求行為報告・届出書

1　対象工事等
工事等の名称	　	
工事等の場所	　	
工期	　	
町発注機関	　	

2　不当要求行為の相手方等
氏名・人数	　	
住所	　	
所属団体等	　	
応対場所	　	
応対日時	　	
応対方法	　	
応対者	　	

3　不当要求行為の内容
不当要求行為の内容・手段等	　	
一時的対応の内容