様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日　

　三木町長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

三木町民間住宅耐震対策支援事業費補助金交付申請書

　三木町民間住宅耐震対策支援事業費補助金交付要綱第6条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記

1　補助金交付申請額　　金　　　　　　　　　　円
2　補助対象経費　　　　(　耐震診断　・　耐震改修工事　)
3　補助事業実施計画
住宅の用途	□　専用住宅　　　□　併用住宅(住宅の面積　　　　　　　　m2)	
住宅の建て方	□　一戸建て住宅　　　　　　　□　長屋	
所在地	　	
住宅の所有者
※1　	　(住所)
　(氏名)
　(電話番号)	
構造	□木造　　□鉄骨造　　□鉄筋コンクリート造　　□その他(　　　　　)	
規模	地上　　　階
地下　　　階	建築面積　　　　　　m2	延べ面積　　　　　　m2	
	建物の最高高さ　　　　　m
建物の軒の高さ　　　　　m	敷地面積　　　　　　m2	
建築年	　明治・大正・昭和　　　年(　　　月)　※2	
施工者(予定)	　	受付	　	
備考
(増築年月日等)	　			

4　事業完了予定日　　　　　年　　月　　日

5　添付書類　　　　　別紙のとおり。

　(注意事項)
※1　申請者と同一の場合は、電話番号のみ記入とする。
　　　申請者が所有者と異なる場合は、所有者との関係が分かる書類を添付すること。
※2　建築年が昭和56年の場合は、月まで記入すること。