様式第4号(第11条関係)

年　　月　　日　

　三木町長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

三木町民間住宅耐震対策支援事業費補助金交付完了届

　　　　　年　　月　　日付け　発三第　　号をもって補助金の交付決定を受けた標記事業が完了したので、三木町民間住宅耐震対策支援事業費補助金交付要綱第11条の規定により届けます。

記

1　着手年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

2　完了年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

3　請負業者名