様式第5号(第12条関係)

年　　月　　日　

　三木町長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

三木町民間住宅耐震対策支援事業費補助金交付完了実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　発三第　　号をもって補助金の交付決定を受けた標記事業の実績報告を三木町民間住宅耐震対策支援事業費補助金交付要綱第12条の規定により、次のとおり提出します。

記

1　補助金交付決定額及び精算額
　　　　　補助金交付決定額　　　　　　　　千円
　　　　　補助金精算額　　　　　　　　　　千円

2　補助事業の実施期間
　　　　　自　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　至　　　　　　　年　　月　　日

3　添付書類　　　別添のとおり。